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　　一、临床医生阅读微生物报告前需要了解的问题

　　首先是标本类型，是来源于无菌部位还是有菌部位，如果是无菌部位，那培养的阳性结果与感染更相关，如果是有菌部位，如呼吸道，要了解是否存在正常菌群或定植菌。

　　其次是标本采集部位、采集方式。如痰标本，是咳痰、吸取物、肺泡盥洗液，还是防污染毛刷、气切管分泌物。如尿液标本，是中段尿、导管尿，还是耻骨上穿刺尿。如血标本，是外周血、导管血，采血量是多少，抽了几套血。采血前是否使用抗生素，过去的微生物学检查结果是什么。

　　二、痰标本质量评估

　　痰标本易受到口咽部定值菌污染，不一定真正代表下呼吸道感染菌。送检时必须痰涂片和培养同时开。采集前应使用清水或生理盐水漱口，有假牙的应先取下假牙，嘱病人采集深部咳痰，直接收集入无菌螺旋口痰杯。1-2小时内送检，否则苛养菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等）易死亡。显微镜检查取脓性部分涂片，做革兰染色，每低倍镜视野中鳞状上皮细胞<10，白细胞>25，为合格下呼吸道标本。

　　对照痰涂片结果，仅对优势菌进行鉴定和药敏试验。非常强调痰涂片的重要性，不仅可以判断痰标本是否是下呼吸道标本，甚至根据微生物的形态和特殊染色，可以初步判断感染菌的类型，一个工作日内可以发报告，有助于临床尽早调整用药。

　　例如，涂片提示可疑放线菌，放线菌是厌氧菌，需要厌氧环境培养，可以提示临床医生加开厌氧菌培养申请单。需要临床医生的理解支持，才能鼓励检验科老师大胆创新，更好的为临床服务。

　　高质量下呼吸道标本包括：

　　1、支气管肺泡灌洗液。定量培养>104CFU/ml，具有诊断意义。离心涂片>1%细胞为鳞状上皮细胞提示污染，培养菌量可能假性提高。

　　2、保护性毛刷。毛刷约仅能获得0.01-0.001ml标本，在空气中很快会干燥导致细菌死亡，从而影响检出率，应放置于1ml液体运送培养基（如无菌生理盐水和无菌肉汤），振荡后，定量培养>103CFU/ml，具有诊断意义。

　　3、肺组织活检。滴加少量无菌生理盐水保持标本湿润，室温送检实验室，禁止冷藏。

　　4、气管吸取物：定量培养>106CFU/ml。

　　检验报告实例分析

　　1、痰培养结果为大肠埃希菌（超广谱β-内酰胺酶阳性），加酶抑制剂的药物敏感，碳青霉烯类药物敏感。头孢吡肟体外药敏试验结果“中介”时，提示为剂量依赖性敏感，建议给药方案为2g，q8h。

　　2、痰培养结果为碳青霉烯耐药的肺炎克雷伯菌，对亚胺培南、美罗培南耐药，对阿米卡星、替加环素、米诺环素敏感，可以选择。

　　3、如果痰涂片白细胞及上皮细胞数均大于25，考虑取材来源于下呼吸道，但有上呼吸道污染，如果看到大量的阴性球杆菌，且看到有白细胞吞噬的，考虑仍有意义，也会做培养及药敏，但也建议重复留样。

　　4、痰培养结果为碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌，对亚胺培南、美罗培南耐药，可能对阿米卡星、左氧、他啶、特日欣等仍可能有效。

　　5、痰培养结果为铜绿假单胞菌。其他的菌通常在一周以内不重复做药敏，但因为铜绿假单胞菌容易在治疗3-4天后变得耐药，易形成生物膜，因此在治疗4天以后可能重复做药敏，尤其是粘液型菌落，可能体外敏感，体内耐药，需加用破坏生物膜的药物。

　　6、痰培养结果为碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌。亚胺培南、美罗培南耐药，仅可能对替加环素、米诺环素敏感，舒普深中介或敏感。也有部分（约20-30%）的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯敏感，但需要足够的剂量，亚胺培南0.5，q6h；美罗培南0.5，q6h或1.0，q8h，才能达到体内体外一致的效果。

　　7、非发酵菌天然耐药表型。只做3种药物的药敏，因为有很多的天然耐药。如洋葱伯克霍尔德菌：仅替卡西林-克拉维酸、头孢他啶、美罗培南、米诺环素、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、氯霉素有折点。嗜麦芽窄食单胞菌：仅替卡西林-克拉维酸、头孢他啶、米诺环素、左氧氟沙星、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑、氯霉素有折点。

　　三、血培养

　　我国的血培养送检率仍低于国外水平。

　　留取标本要求：更推荐成人患者首次采集2-3套血培养（40-60ml），1套是指一个穿刺点，通常为1个需氧菌+1个厌氧菌，每瓶8-10ml血量。一周内不需要再采血送血培养。为什么使用需氧瓶+厌氧瓶？因为厌氧瓶有助于提高阳性率，厌氧瓶不仅仅针对厌氧菌，尤其对兼性苛氧菌，如肺炎链球菌等。

　　血培养结果中的报警时间是指从血培养瓶上机培养开始计算，到报警的时间。采血后及时上机培养。对于我们判断是致病菌还是污染菌，有意义。

　　检验报告实例分析

　　1、如果血培养结果是金黄色葡萄球菌。如果对头孢西汀敏感，对青霉素耐药，称为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，对不稳定的青霉素类耐药，对稳定的青霉素类敏感，对多种药物敏感。如果对青霉素耐药，对头孢西汀耐药，称为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对所有酶类都耐药，所以只做头孢西汀的药敏，只有选择万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺有效。

　　2、如果血培养结果是表皮葡萄球菌。最常见的污染菌。是否污染，与采集的套数和阳性的套数有关。

　　四、总结

　　任何微生物报告的解读都不能脱离临床，需结合患者的临床症状和体征、影像学及其他检查结果，综合分析。标本类型、标本质量、采样和送检方式，是否存在定植菌或污染菌、采样前是否使用抗菌药物等，对微生物学结果有重要影响。微生物检验报告内涵丰富和信息量大，加强临床和实验室沟通，充分挖掘和利用微生物检验结果。

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